Author: Sharon Wallace, RD, CSP, CNSD, LDN
TR es un ni?o quien tiene 17 meses con paralisis cerebral espastico. El ni?o hace defecaciones frequentes y sueltas. Le han hecho estudios de la deglucion (una prueba que mide cuan bien el ni?o traga) dos veces, los cuales han mostrado que el ni?o esta a alto riesgo para la aspiracion (cuando liquido o comida entra por la via respiratoria) y entonces recibe su alimentacion a traves de un tubo que entra directo a su estomago (gastrostomia).
Parametros de Crecimiento:
Peso ? 17 libras 15 onzas (menos de 5% en la tabla de crecimiento del CDC); largura ? 26 pulgadas (menos de 5%); circunferencia craneal ? 48.5 cm (menos de 5%); peso en relacion a la largura ? 50-75%.
Regimen Alimenticio:
20 calorias cada onza de Nutramigen? dado 65cc cada hora por 18 horas por via de una bomba de alimentacion. Esto es igual a 1170cc (150cc cada kg), 795 calorias (100 calorias cada kg) y aproximadamente 20 gramos del proteina.
Inicialmente, por la recomendacion de su doctor, el ni?o tuvo una consulta con un Dietetico Registrado para hacer una evaluacion del transtorno del crecimiento con la meta de incrementar la cantidad de calorias que consumia el ni?o para ayudarle a aumentar de peso.
Despues de evaluar la tabla de crecimiento de TR, el dietetico determino que, aunque sus parametros de crecimiento estaban bajo de 5%, el ni?o estaba siguiendo una curva estable de peso y altura. Tenia el peso y altura de un ni?o de 6 meses. El dietetico explico al doctor y a la familia que por su diagnostico y su bajo nivel de movimiento que el ni?o requeria una cantidad rebajada de calorias para mantener su estado nutricional.
Despues el dietetico hablo con los padres y el doctor sobre la formula de TR. Notaron que el ni?o comenzo con su formula corriente a los 6-8 meses de edad porque parecia limitar el mal olor de sus evacuaciones. No habian cambiado el volumen en aproximadamente 6 meses. Los padres mencionaron que deseaban poder darle su alimentacion en menos tiempo para poder tener mas flexibilidad en su horario familiar.
Hablaron de varias opciones de formulas y decidieron a probar Peptamen Junior?. Tambien hablaron del regimen de alimentacion y decidieron a probar, por un tiempo de transicion corto, una combinacion de ? Peptamen Juniorr? y ? Nutramigen?, porque los padres estaban preocupados que le iba a dar otra vez la heces excesiva. Si el ni?o toleraba la combinacion de formulas, el dietetico mostro a la familia como hacer la transicion a solo el Peptamen Juniorr? y como adjustar el volumen de formula de acuerdo con sus necesidades caloricas. Se hizo una cita para el siguimiento dentro de 3 meses.
Dentro de un mes la mama llamo al dietetico preocupada que TR estaba engordandose demasiado. Descubrieron que la formula se habia cambiado a Peptamen Junior pero que el volumen no se habia adjustado. El ni?o estaba recibiendo 65cc cada hora entonces reducieron el volumen hasta 600cc cada dia (2.5 latas) administrada a traves de 10 horas a 60cc cada hora (esto le proveeria la nutricion optima sin el riesgo de incrementar mas su peso en relacion a su altura). Tambien enjuagaron el tubo de alimentacion con 6-8 onzas de agua a traves del dia.
Cuando la familia regreso para la cita de siguimiento de 3 meses, estaban satisfechos que TR estaba tolerando bien el Peptamen Junior y estaban felizes que ahora tenian 8 horas mas cada dia que su ni?o no estaba conectado con la bomba de alimentacion. El cambio de formula no causo la incrementacion en el volumen de heces entonces hablaron de la posibilidad de empezar, en el futuro cercano, a dar la alimentacion en bolus (a traves de un periodo mucho mas corto, por ejemplo en solo una hora cada sesion). Esto daria todavia mas libertad de tiempo a la familia.
PUNTOS PARA LA ENSE?ANZA
1. Hay que evaluar muy cuidadosamente el crecimiento de los ni?os con paralisis cerebral (PC). Es muy facil sobreestimar las necesidades nutricionales de esta poblacion, especialmente cuando el peso esta bajo del 5%. Es importante notar que en la mayoria de los casos un ni?o con PC no mostara el crecimiento ?normal? como un ni?o no discapacitado. Hay que examinar la velocidad de crecimiento (el crecimiento a traves del tiempo) en vez de ver el peso o altura en relacion a la edad del ni?o.
2. La comparacion del peso en relacion a la altura es muy util y a veces es la mejor indicacion del estado nutricional en esta poblacion. Dependiendo de la situacion medica, el peso y altura que cae en el 10-25% puede ser mejor que el 50% por arriba. El peso por altura mayor que el 50% puede significar que hay una mayor cantidad de grasa corporal, ya que los musculos pesan mas que la grasa y estes ni?os tienden a tener menos bulto muscular debido a su inmovilidad. Con las nuevas revisiones a las tablas de crecimiento del CDC, el Indice de Masa Corporal puede estar medido en los ni?os menor de 2 a?os de edad, lo cual da la oportunidad a monitorear los cambios en la grasa corporal y a seguir los riesgos para la obesidad.
3. La diarrea es una queja comun que muchas veces piensan que sucede por culpa de la formula. A traves del tiempo esto puede instigar muchos cambios de formula, lo cual puede ser frustrante, confuso y caro para la familia. Hay muchas posibles causas para la diarrea, incluyendo ciertas medicinas, enfermedades e infecciones. A veces, el volumen de la formula o la velocidad a que se administra puede sobrepasar la tolerancia del bebe o ni?o. En estos casos un simple ajuste puede aliviar el problema.
4. Haciendo una estimacion de la necesidad nutricional para un ni?o con PC puede ser un reto. Abajo hay tres metodos comunes ? note la diferencia entre los metodos en relacion a este ni?o.
* Dosis Diaria Recomendada (DDR) para la edad el ni?o = 100 calorias cada kilogramo = 770 calorias cada dia.
* Ecuacion de Altura y PC = 11.1 calorias cada centimetro de altura (para ni?os con movimiento reducido) = 773 calorias cada dia.
(Note: puede ser dificil a medir precisamente la altura de estos ni?os, especialmente si tienen contracturas.)
* Metabolismo de Ayuno con los factores de actividad = 17.1 calorias cada hora (410 calorias cada dia), mas los factores de crecimiento, nivel de actividad y nivel del tono muscular = 600 calorias cada dia.
El autor de este caso tiene la experiencia de que el tercer metodo generalmente funciona mejor que lo del DDR para estimar el nivel apropiado de calorias para esta poblacion.
5. Cada ni?o responde diferente a las formulas. Nutramigen es una formula que contiene proteinas predigeridas entonces su absorsion no debe ser tan dificil. El carbohidrato tambien esta descompuesto para ser mas facilmente digerido. No obstante, esta formula principalmente contiene grasa del tipo cadena larga, la cual se encuentra en la mayoria de las formulas estandar y en la leche materna. Este tipo de grasa a veces es dificil a digerir y puede causar la diarrea persistente. Muchas veces se puede probar las formulas que contienen una grasa que se llama ?aceite de MCT? (trigliceridos de cadena mediana). Esta grasa no necesita tanta ayuda del cuerpo para digerirse como lo requerido por las grasas de cadena larga. La decision para dar la formula Peptamen Junior a TR estaba basada en lo siguiente:
a. Es mas apropiada por su edad que una formula de bebe y tiene un mejor balance de proteina, calcio, hierro y otras vitaminas y minerales.
b. Es mas espesa en calorias (30 calorias cada onza en vez de 20) entonces el ni?o puede recibir su alimentacion a traves de un periodo mas corto.
c. La proteina en Peptamen Junior se digiere mas facilmente porque pasa mas rapido a traves del sistema digestivo que otras proteinas. La grasa es 60% MCT, la cual debe ayudar a controlar las evacuaciones sueltas.
En el caso de TR esta fue la decision optima. El ni?o continuaba un buen crecimiento, tenia menos episodios de heces sueltos y su familia gozaba de menos horas con TR conectado a la bomba de alimentacion.
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