INTRODUCCION
Los ni?os con paralisis cerebral muchas veces tienen varias condiciones relacionadas que incrementan su riesgo de tener una infermedad respiratoria. Unos ejemplos de estas condiciones incluyen: una historia de la displasia broncopulmonaria asociado con la premadurez; bajo tono central que contribuye al reflujo gastroesofagal (lo cual puede exacerbar las vias del aire que son sobre-reactivas); y la disfagia la cual puede resultar en la neumonia causado por la aspiracion. Este reporte presenta una causa inusual de la infermedad respiratoria en un ni?o con paralisis cerebral.
EL REPORTE DEL CASO
Un ni?o con paralisis cerebral, del tipo tetraplegico espasmotico, estaba referido por causa de dificultades con la respiracion que recien habian empezado. Se presento con una historia de 6 meses durante cual se habia incrementado el problema de falta del aire cuando estaba inactivo. Denego que habia tenido algun tipo de fiebre, dolor del pecho, tos o problemas con despertar en la noche. Tampoco habia reportes del dolor abdominal, vomito o estre?imiento.
HISTORIA MEDICA
El ni?o se nacio a los 28 semanas, fue un mellizo pesando 709 gramos y era el primer embarazo de su mama quien tenia 17 a?os. Su curso neonatal incluia dependencia de un ventilador debido a la displasia broncopulmonaria, apnea de la premadurez, hemorragia intraventricular y hiperbilirubinemia. El ni?o fue a casa a los 45 dias de edad. Aunque habia tenido varias cirujias ortopedicas, lo demas de su historia medica no era notable. No habia ningun historia de trauma aguda. No tenia alergias y no estaba tomando ningun medicamento.
HISTORIA FUNCIONAL
El ni?o usaba una silla de ruedas manual para mobilizarse en su casa y en la comunidad. Podia comunicarse de manera independiente, y requeria ayuda minima con la mobilidad en su cama. El reporto que estaba completamente dependiente de otras personas para las transferencias, describiendo las transferencias como si el fuera una bolsa de papas que sus padres tiraban sobre sus hombros.
EXAMINACION FISICA
El examen revelo a un baron obeso con la angustia respiratoria ligera. Su temperatura se midio a 36.2 grados celsius y su presion era 94/60 mmHg. Su frecuencia respiratoria era 24 HEENT y el ni?o respiraba con la boca abierta pero sin mostrar acampanacion de la nariz. Los sonidos del corazon estaban distantes pero sin murmullo. Los sonidos de la respiracion estaban disminuidos en el lado izquierdo por entero. El abdomen estaba obeso pero no doloroso. Las extremidades no mostraron cianosis (piel azulado), talipes ni edema (hinchazon).
RAYOS X
La revision de una serie de rayos x, tomados hace 11 dias para ver un escoliosis, mostro opacidades en ambos pulmones y quistes en el lado izquierdo. Unos nuevos rayos x confirmaron las opacidades y los quistes y tambien mostraron una desviacion del corazon y la traquea hacia la derecha. Un diagnostico tentativo estaba hecho y el ni?o estaba referido para una consulta con el cirujano.
Un enema de bario mostro que una seccion del colon estaba pasando, de manera abnormal, a traves de un defecto en la caja toracica (el pecho). Los intestinos daban varias vueltas en la caja toracica y la parte ascendente quedaba en el lado derecho del torax.
TRATAMIENTO
Operaron al paciente y descubrieron una hernia Morgagni con una bolsa en el diafragma. El colon, lo cual aparecia normal, estaba reposicionado en el abdomen y el defecto en el diafragma estaba reparado. Cuando dieron de alta al ni?o el estaba respirando sin dificultad, tolerando una dieta normal y defecando normalmente. Un nuevo rayos x mostro que el colon estaba alineado normalmente y que no habia ninguna obstruccion. Los padres recibieron instrucciones en como transferir a su ni?o correctamente. La recuperacion del ni?o estaba sin problemas y las sintomas originales se resolucionaron.
COMENTARIO
Una hernia congenital en el diafragma raramente esta diagnosticado despues del periodo neonatal. Cuando los sintomas ocurren a una edad mayor, muchas veces hay un atrazo en descrubrir el diagnostico correcto. Hay una alta probabilidad que haya diagnosticos equivocados y entonces tratamientos que son inapropiados y inefectivos. Aunque una hernia del diafragma que se presenta a una edad mayor no es tan peligroso como la que se presenta al nacer, se puede causar morbilidad o mortalidad si no recibe el tratamiento adecuado.
La mayoria de las hernias congenitales del diafragma ocurren en el lado izquierdo posterior. Las hernias Morgagni (anteriores), como en este caso, son mas raras. En este caso, la presencia de un saco indicaba que el paciente probablemente tenia una peque?a hernia no sintomatica desde su nacimiento, aunque no era visible en los rayos x del pecho que se habia tomado a los cuatro a?os. Una posible explicacion, para la apariencia tardada de la infermedad del ni?o, es que el defecto peque?o del diafragma no mostraba sintomas hasta que la presion incrementada del abdomen empujaba su contenido, a traves del defecto (la hernia), dejando que el intestino entrara al torax (Burge y Samuel, 1998). La tecnica incorrecta utilizada por los padres del ni?o, de tirar el ni?o sobre sus hombros para transferirle de lugar a lugar, podia ser la causa de la herniacion del colon a traves del defecto del diafragma.
Los ni?os con paralysis cerebral pueden tener muchas complejas condiciones primarias y secondarias que hacen que su cuidado medico sea un reto, ambos para los doctores generales y los especialistas. En este caso nos hizo posible el diagnostico de una hernia del diafragma, porque podiamos obtener una historia y examen completo y los estudios radiologicos apropiados.
REFERENCIAS
Booker P, Meerstadt P, Bush G.(1981) Congenital diaphragmatic hernia in the older child. Archives of Disease in Childhood. 56:253-257.
Burge DM y Samuel M. (1998) Congenital diaphragmatic hernia. En: Atwell JD, editor. Paediatric Surgery. New York: Oxford University Press. pp.155-165.
Delport S. (1996) Aftermath of failed diagnosis of late-presenting congenital diaphragmatic hernias. South African Journal of Surgery 34:69-72.
Newman BM, Afshani E, Karp MP, Jewett TC, Cooney DR. (1986) Presentation of congenital diaphragmatic hernia past the neonatal period. Archives of Surgery. 121:813-816.
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